原標(biāo)題：麻疹：何日成為下一個(gè)“天花”——寫在《麻疹倡議》發(fā)起15年之際

肯尼亞首次公共麻疹疫苗加強(qiáng)劑注射運(yùn)動(dòng)在2002年覆蓋到1300萬(wàn)名兒童。 圖片來(lái)源： KAREN KASMAUSKI

和人們頭腦中固有的疾病斗士形象不同，Steve Cochi不會(huì)被空降到尋找新型病毒的熱區(qū)，他也很少出現(xiàn)在收音機(jī)或攝影機(jī)鏡頭前。他性格謹(jǐn)慎、態(tài)度謙遜，長(zhǎng)著一頭濃密的白發(fā)，戴著金邊眼鏡。這位63歲的醫(yī)生和流行病學(xué)家依然擁有一張?zhí)煺鏌o(wú)邪的面孔，幕后的他親切感十足。

25年來(lái)，Steve Cochi一直在推動(dòng)公共衛(wèi)生領(lǐng)域一個(gè)大膽的想法——在一些人眼中，這個(gè)想法有些冒險(xiǎn)，甚至是魯莽。他希望全世界可以采取措施清除麻疹。不是馴服這種病毒或在全球控制其暴發(fā)，而是掃除該病毒，把它從地球表面徹底清理掉。

身為美國(guó)疾控中心（CDC）全球免疫高級(jí)顧問的Cochi說(shuō)，麻疹病毒不可寬恕。2013年，麻疹導(dǎo)致全球約14.5萬(wàn)人死亡，其中大多數(shù)是非洲兒童，并導(dǎo)致另一些人失聰、失明或產(chǎn)生其他類型的殘疾。這正是Cochi等人花費(fèi)數(shù)十年說(shuō)服世界衛(wèi)生大會(huì)（WHA）把掃除麻疹提上全球議事日程的原因。

堅(jiān)持近二十載 倡議終于達(dá)成

麻疹發(fā)病之初，癥狀并不嚴(yán)重，通常表現(xiàn)為咳嗽、流鼻涕、眼睛紅腫、喉嚨疼痛并伴隨著輕微感冒。大約3～5天后，會(huì)開始冒出特別的皮疹，首先從面部開始，隨后逐漸蔓延至胳膊、軀干，最終延伸至腿和腳。發(fā)高燒，體溫可達(dá)40℃左右。耳部感染是一種常見的并發(fā)癥。在美國(guó)，入院就診的多數(shù)兒童在麻疹退去后一周，耳部感染才會(huì)逐漸消退。

每年全球感染麻疹的兒童超過(guò)1000萬(wàn)名，但其中超過(guò)一半來(lái)自發(fā)展中國(guó)家的兒童癥狀更加嚴(yán)重。麻疹病毒會(huì)壓制身體免疫系統(tǒng)。尤其是那些免疫系統(tǒng)缺陷或營(yíng)養(yǎng)不良以及維生素A缺乏的人群，病毒會(huì)導(dǎo)致該類人群對(duì)于繼發(fā)性細(xì)菌感染極為脆弱。

同時(shí)，病情會(huì)由于醫(yī)療衛(wèi)生缺位而更加復(fù)雜。肺病是麻疹誘發(fā)的最常見死因，其次是腹瀉和脫水。麻疹是全球5種可預(yù)防的導(dǎo)致失明的疾病之一。由該病毒導(dǎo)致的失聰非常普遍。其引起的大腦炎癥則會(huì)導(dǎo)致癲癇，有時(shí)甚至是永久性腦損傷。在貧窮國(guó)家，其致死率為2%～15%，而在疫病嚴(yán)重暴發(fā)時(shí)，致死率會(huì)上升至25%。

任何目睹過(guò)麻疹疫情的人都希望降低其致死率。但是，亞特蘭大市埃默里疫苗中心副主任、畢生致力于抗擊麻疹的Walter Orenstein說(shuō)：“到達(dá)最后一公里和讓其完全歸零卻是兩個(gè)完全不同的概念?！?/p>

1977年，當(dāng)科學(xué)家戰(zhàn)勝天花后，他們完成了一項(xiàng)許多人認(rèn)為難以制勝的工作：首次掃除一種傳染性疾病。這一壯舉被譽(yù)為公共健康史上的最高成就，是人類在抵抗微生物過(guò)程中取得的最終勝利，是對(duì)人類社會(huì)作出的永久性貢獻(xiàn)。在此背景下，科學(xué)家渴望征服另一種微生物——麻疹病毒。

在1982年6月19日發(fā)表于《柳葉刀》雜志的文章中，Don Hopkins首次發(fā)出抗擊麻疹的強(qiáng)烈要求。彼時(shí)，Hopkins剛從CDC抗擊天花的西非戰(zhàn)場(chǎng)上歸來(lái)。在那里，他親眼目睹了麻疹帶來(lái)的巨大災(zāi)難以及人們對(duì)于麻疹疫苗的渴求。

經(jīng)過(guò)多年呼吁，2000年12月，在南非共和國(guó)首都比勒陀利亞舉行的一次免疫學(xué)會(huì)議上，Cochi發(fā)起了一項(xiàng)小范圍的關(guān)于抗擊麻疹的專家組會(huì)議，許多專家隨后分別向各自所在的組織提出這一想法。

隨后，《麻疹倡議》應(yīng)運(yùn)而生——由美國(guó)紅十字會(huì)、CDC、聯(lián)合國(guó)基金會(huì)、聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)和世界衛(wèi)生組織（WHO）帶頭倡導(dǎo)，并在2012年被重命名為《麻疹和風(fēng)疹倡議》（以下簡(jiǎn)稱《倡議》）。這項(xiàng)《倡議》的目的很明確：倡導(dǎo)“沒有麻疹的世界”。

清除似易實(shí)難 病毒卷土重來(lái)

一個(gè)現(xiàn)實(shí)情況是，在許多人眼中，麻疹的嚴(yán)重程度遜色于感染性遠(yuǎn)在其下的脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痹癥）?！凹顾杌屹|(zhì)炎會(huì)致殘，而麻疹會(huì)致死?！盋ochi說(shuō)，在相關(guān)疫苗尚未生產(chǎn)之前，脊髓灰質(zhì)炎每年大約導(dǎo)致65萬(wàn)人傷殘，而麻疹卻會(huì)導(dǎo)致500萬(wàn)～600萬(wàn)人死亡。然而，專家表示，家長(zhǎng)似乎并不擔(dān)心他們的孩子感染麻疹，而是懼怕脊髓灰質(zhì)炎。因?yàn)樯鲜兰o(jì)四五十年代曾有一代人飽受脊髓灰質(zhì)炎之苦。

從表面看來(lái)，麻疹似乎比脊髓灰質(zhì)炎易于治療。麻疹疫苗比口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗（OPV）更有效，僅須兩次接種就可以實(shí)現(xiàn)99%的保護(hù)。而且?guī)缀趺恳豁?xiàng)麻疹病例都顯而易見，所以很容易辨認(rèn)出“敵手”所在之處。脊髓灰質(zhì)炎則非如此，感染該病毒后，在每200人中可使一人致殘，而且該病毒可以在“潛伏”狀態(tài)下循環(huán)，有時(shí)甚至可以潛伏數(shù)年后再次發(fā)病。

但麻疹治療存在其他挑戰(zhàn)，其中關(guān)鍵之一就是劇烈的接觸性傳染。該病毒可以通過(guò)呼吸道飛沫或氣溶膠傳播，在感染者離開房間后還可以在空氣中存活兩小時(shí)，導(dǎo)致兒童經(jīng)常在醫(yī)院或候診室被感染。這種病毒的再生數(shù)——即一個(gè)感染病例在未接種人群中產(chǎn)生的感染數(shù)量——高達(dá)12～18，遠(yuǎn)高于天花病毒再生數(shù)的5~7和埃博拉病毒的1.5～2.5。為了阻斷麻疹傳播，95%以上的人群需要接種疫苗，而多數(shù)地區(qū)天花和小兒麻痹癥的接種率為80%左右。

麻疹疫苗也比滴注小兒麻痹癥疫苗更難接種。該疫苗只能通過(guò)注射方式，因此大量醫(yī)療活動(dòng)需要訓(xùn)練有素的衛(wèi)生人員，而不是僅僅發(fā)放滴注小兒麻痹癥疫苗。而且，一旦合成后，該疫苗的保存期限僅6個(gè)月，但臨床工作者有時(shí)不愿意為了個(gè)別幼兒準(zhǔn)備一批疫苗。研究人員正在研究更加容易使用的疫苗，但這依然需要很長(zhǎng)時(shí)間。

盡管如此，在《倡議》形成后的前幾年仍舊取得了巨大進(jìn)展。合作伙伴幫助70個(gè)資源稀缺國(guó)發(fā)起了公共麻疹疫苗加強(qiáng)劑注射運(yùn)動(dòng)，并且首次提前實(shí)現(xiàn)了第一個(gè)全球目標(biāo)，使麻疹致死率在1999年的基礎(chǔ)上下降了50%。到2008年，全球麻疹死亡率下降78%，在非洲則下降了92%。然而，盡管相關(guān)人員一再游說(shuō)，WHA一直未正式宣布清除麻疹的目標(biāo)。

隨后，在2009年，“形勢(shì)卻幾乎觸底”，Cochi說(shuō)。由于全球經(jīng)濟(jì)衰退，《倡議》失去了75%的資金支持。在一些麻疹高發(fā)國(guó)家，公共麻疹疫苗加強(qiáng)劑注射運(yùn)動(dòng)被迫取消或大幅縮水，常規(guī)麻疹疫苗也受到影響。隨后一年，麻疹在南非諸國(guó)暴發(fā)。2011年，其致死率從2008年的17萬(wàn)人復(fù)增至20萬(wàn)人。

而在一些富裕國(guó)家，麻疹疫苗遇到越來(lái)越多強(qiáng)烈的反對(duì)聲音。大多數(shù)反對(duì)聲音來(lái)自受教育階層，因?yàn)楹芏嗳苏J(rèn)為麻疹和自閉癥、風(fēng)疹以及水痘一樣，屬于輕微疾病，無(wú)須接種疫苗。為此，麻疹病毒帶來(lái)的免疫力下降在歐洲卷土重來(lái)，去年歐洲麻疹感染者達(dá)3.7萬(wàn)例。在美國(guó)也是如此，比如去年年底在迪斯尼樂園開始的感染隨后擴(kuò)展至19個(gè)州以及哥倫比亞特區(qū)。

“清除工作量依然龐大?！奔s翰斯·霍普金斯大學(xué)布隆博格公共衛(wèi)生學(xué)院名譽(yù)教授Donald A. Henderson說(shuō)，“它會(huì)傷害其傳播過(guò)程中遇到的任何人。”

收復(fù)失地在即 議題或?qū)⒒貧w

如今，Cochi說(shuō)，《倡議》正在嘗試重新收復(fù)被病毒吞噬的地盤。當(dāng)前，常規(guī)疫苗接種率在84%左右，大約處于2008年的水平，遠(yuǎn)低于2015年應(yīng)達(dá)到的90%的目標(biāo)。原來(lái)宣誓到2015年或更早時(shí)間內(nèi)清除麻疹的地區(qū)現(xiàn)在已經(jīng)嚴(yán)重偏離軌道，全球死亡率再次回歸至14.5萬(wàn)人。

目前，70%的麻疹感染病例主要分布在6個(gè)國(guó)家，疫情已席卷亞洲和非洲國(guó)家，并且在中東各國(guó)迅速回升，衛(wèi)生專員正力圖避免使西非在遭遇埃博拉之后又被麻疹困擾。2011年，WHO曾表示應(yīng)該消除麻疹，但是目前官方仍未正式開啟相關(guān)項(xiàng)目。

而發(fā)起《倡議》的合作機(jī)構(gòu)現(xiàn)在也不再提起“清除”等詞語(yǔ)，而是強(qiáng)調(diào)它們正在幫助5個(gè)高發(fā)地區(qū)實(shí)現(xiàn)到2020年“消除”該病毒的目標(biāo)。這并非字眼上的游戲：清除意味著在任何地方、任何時(shí)期均不再有麻疹病例；而消除指的是在特定地理區(qū)域停止傳播。但相關(guān)合作機(jī)構(gòu)表示，如果所有地區(qū)都實(shí)現(xiàn)了消除目標(biāo)，那么麻疹在全球就會(huì)被清除?！霸谀撤N程度上，我們的目標(biāo)是清除麻疹，但是我們不能這樣說(shuō)?！監(jiān)renstein說(shuō)，“這是一場(chǎng)暗地里的秘密行動(dòng)?！?/p>

Cochi認(rèn)為，全世界必須合二為一：在清除麻疹的同時(shí)，提高常規(guī)疫苗接種率?！叭绻覀円鉀Q常規(guī)疫苗接種、提升免疫力的問題，可能需要等待數(shù)十年?！彼f(shuō)。

目前，已經(jīng)出現(xiàn)一些振奮人心的跡象，Cochi與其CDC的同事均認(rèn)為，相關(guān)經(jīng)費(fèi)支持正在回升。而通過(guò)過(guò)去數(shù)月情況來(lái)看，野生脊髓灰質(zhì)炎病毒有望最終在非洲被消滅，全球僅剩下阿富汗和巴基斯坦兩個(gè)疫情國(guó)家。隨著野生脊髓灰質(zhì)炎病毒最終被清除，麻疹倡議合作機(jī)構(gòu)預(yù)測(cè)，下一個(gè)討論議題將會(huì)不可避免地轉(zhuǎn)移到清除麻疹上來(lái)。