中國常態(tài)化防疫啟示錄

　　《中國新聞周刊》記者/杜瑋 李想俁

　　發(fā)于2020.10.26總第969期《中國新聞周刊》

　　寫著“青島速度”字樣的圖文遍布媒體發(fā)布平臺(tái)，志愿者拿著大喇叭高喊著“小姐妹老姐妹下樓做核酸檢測”，還有數(shù)千個(gè)檢測點(diǎn)前排起的長龍以及身著防護(hù)服嚴(yán)陣以待的醫(yī)護(hù)人員。因青島出現(xiàn)3例與青島市胸科醫(yī)院相關(guān)聯(lián)的新冠無癥狀感染者病例，一場聲勢浩大、被青島副市長欒新稱為創(chuàng)紀(jì)錄的全民大檢測在青島市進(jìn)行。

　　在10月16日此次疫情感染源公布的當(dāng)天，這一5天內(nèi)超過1000萬人核酸檢測的結(jié)果發(fā)布，除已發(fā)現(xiàn)的13例確診病例外，沒有新增病例。大規(guī)模核酸檢測，流調(diào)追蹤，隔離治療，“動(dòng)態(tài)清零”……成為全國度過疫情初期的至暗時(shí)刻后，近半年來，多地應(yīng)對(duì)局部疫情暴發(fā)的法寶。

　　眼下，全球疫情此起彼伏，依靠對(duì)“外防輸入，內(nèi)防擴(kuò)散”策略的堅(jiān)守，中國成為世界新冠大流行中的一片“綠洲”。但在巨大人力、物力、財(cái)力的投入下，這樣堅(jiān)守的策略是否可持續(xù)，面對(duì)秋冬或?qū)砼R的第二波新冠疫情，中國又該如何應(yīng)對(duì)？

　　大規(guī)模核酸檢測下的“動(dòng)態(tài)清零”

　　青島的這場核酸檢測，被網(wǎng)友調(diào)侃為“可以同時(shí)完成第七次人口普查”。從10月11日晚連夜開始，3天內(nèi)對(duì)青島城五區(qū)檢測全覆蓋，5天內(nèi)對(duì)全市全覆蓋。到15日20時(shí)，全市采樣突破1000萬份，出結(jié)果900萬份，均為陰性。

　　全民檢測并非青島首創(chuàng)。今年5月，武漢市一小區(qū)連續(xù)兩天新增6例確診病例后，武漢市隨即啟動(dòng)了對(duì)全市近1000萬人口的核酸檢測“十天大會(huì)戰(zhàn)”。為提高檢測速度，在增加檢測機(jī)構(gòu)、檢測人員與設(shè)備這些常規(guī)手段外，武漢首次采取了單次不超過5個(gè)樣本的混檢技術(shù)。所謂混檢，即將不同人的咽拭子混合在一起檢測，如結(jié)果呈陽性，再對(duì)個(gè)人分別檢測，這一做法當(dāng)時(shí)一度還引發(fā)了爭議。最終，武漢“十天大會(huì)戰(zhàn)”檢出無癥狀感染者300名，檢出率為0.303/萬。

　　在6月北京新發(fā)地疫情中，北京市同樣采取了混檢方式，全市檢測機(jī)構(gòu)從6月上旬的98家增加到截至6月22日的128家，每天最大檢測能力從10萬份提升到45萬份以上。截至7月2日，共完成1005.9萬人檢測，這一數(shù)字占2019年末北京市常住人口的近50%，但檢出陽性率僅為0.00367%。

　　為進(jìn)一步提升檢測效率，在7月22日大連疫情暴發(fā)后，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院檢驗(yàn)科主任劉勇團(tuán)隊(duì)，研發(fā)出一種“新冠病毒核酸10合1混采檢測技術(shù)”。劉勇告訴《中國新聞周刊》，混采檢測由于能夠控制稀釋濃度，因此可以保證核酸病毒弱陽性的檢出。在這個(gè)新技術(shù)的加持下，大連市用6天時(shí)間就完成了主城區(qū)近450萬份的檢測。此后，新疆、云南瑞麗及此次青島的疫情也都采用了10合1混采檢測。

　　在北京新發(fā)地疫情期間，《紐約時(shí)報(bào)》就評(píng)論稱，積極檢測和追蹤密切接觸者是中國能遏制疫情的關(guān)鍵。但實(shí)際上，中國并非一開始就選擇了這么做，在吸取了武漢疫情早期防控的教訓(xùn)后，才改變了防疫策略。對(duì)于此次青島防疫，比利時(shí)《最新消息報(bào)》駐華記者莉恩·維爾韋克也表示，中國與西方抗疫的最大不同在于，“只要發(fā)現(xiàn)一個(gè)確診病例，中國政府、衛(wèi)生部門和普通民眾就會(huì)立即行動(dòng)，他們不會(huì)等到每天新增感染200或300例之后再出手。”

　　國際公共衛(wèi)生專家、美國對(duì)外關(guān)系委員會(huì)全球衛(wèi)生高級(jí)研究員黃嚴(yán)忠向《中國新聞周刊》分析說，如果以最短時(shí)間內(nèi)撲滅疫情，實(shí)現(xiàn)零感染為目標(biāo)，國內(nèi)多地大規(guī)模檢測的做法有其合理性。但從成本收益角度來看，以青島為例，是否有必要因?yàn)闃O少數(shù)的確診病例，就如此興師動(dòng)眾、大張旗鼓地全民檢測？

　　黃嚴(yán)忠認(rèn)為，核酸檢測的人群應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，更有針對(duì)性與靈活性。在首次發(fā)現(xiàn)陽性或疑似患者后，相比大規(guī)模甚至全民核酸檢測，更有效的辦法是對(duì)密切接觸者等重點(diǎn)人群的追蹤與隔離治療。根據(jù)實(shí)際情況，還可以對(duì)不同區(qū)域人群小范圍隨機(jī)抽樣檢測，在發(fā)現(xiàn)感染比例高的特定人群后，再有針對(duì)性地追蹤。

　　復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院原院長姜慶五表示，核酸檢測的決策應(yīng)在流行病學(xué)調(diào)查的科學(xué)規(guī)范與框架下。比如，在青島病例與胸科醫(yī)院高度關(guān)聯(lián)的情況下，應(yīng)以此為重點(diǎn)，適當(dāng)擴(kuò)大范圍，做到精準(zhǔn)控制。各地政府在決策前應(yīng)多聽疾控部門尤其是上級(jí)疾控部門的專業(yè)意見。

　　即便有了更新更快的檢測方法，全民核酸檢測依然需要大量人力、物力、財(cái)力的投入。參與青島核酸檢測的外地支援和本地醫(yī)務(wù)人員共計(jì)上萬名，城區(qū)參與采樣的志愿者達(dá)兩萬余名。薄士榮是青島大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科的一名副護(hù)士長，她所投身的社區(qū)共有30人并肩作戰(zhàn)采樣，兩天累計(jì)工作608小時(shí)，最長一人一天工作15小時(shí)，人均采樣600多份。有醫(yī)務(wù)人員工作到晚上11點(diǎn)半，接著第二天早上3點(diǎn)半就起床，5點(diǎn)到社區(qū)領(lǐng)取采集拭子物資后繼續(xù)投入工作。

　　和其他幾地核酸檢測一樣，青島的全民檢測也是免費(fèi)。青島市政府目前尚未公布此次檢測的總花費(fèi)，此前，武漢集中核酸檢測的支出約9億元人民幣，由政府承擔(dān)。

　　中國防疫的另一個(gè)法寶是聯(lián)防聯(lián)控。在青島疫情中，需要核酸檢測的不僅是青島當(dāng)?shù)鼐用瘢本?、天津等地接連發(fā)布通知，青島來京(津)須持7日內(nèi)核酸陰性證明。

　　張悅和朋友10月4日一起去了與市北區(qū)遙遙相對(duì)的最南端的青島黃島區(qū)，7日返京，其間并未去胸科醫(yī)院所在中風(fēng)險(xiǎn)區(qū)地區(qū)與其他任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但回京后，為了心安和對(duì)他人負(fù)責(zé)，還是主動(dòng)做了核酸檢測，并在社區(qū)要求下簽了承諾書，而其朋友也接到了公司要求其核酸檢測的通知，并被要求居家隔離7天。近期未去青島的白亮則純屬“誤傷”，10月7日，因?yàn)槠痹淳o張，本該從濰坊高密站上車的他買了從青島始發(fā)的票，于是就接到了社區(qū)要求做核酸檢測的通知，在結(jié)果出來前，他需要居家隔離。

　　致命的院感短板

　　10月16日青島市舉行的疫情防控新聞發(fā)布會(huì)上，公布了此次局部疫情的源頭——系此前青島港疫情兩名感染者住院期間與普通病區(qū)患者共用CT室，因防護(hù)、消毒不規(guī)范，導(dǎo)致CT室被污染引發(fā)。在10月17日的新聞發(fā)布會(huì)上，青島市衛(wèi)健委副主任趙國磊說，此次疫情教訓(xùn)十分慘痛，會(huì)將規(guī)范使用包括CT在內(nèi)的診療設(shè)備納入檢查重中之重，強(qiáng)調(diào)確診患者必須做到單獨(dú)使用，而且一用一消毒。

　　這并非新冠疫情期間青島市醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一次出現(xiàn)院感事件。今年3月，青島市民張某某因肺部炎癥就診于青島市膠州中心醫(yī)院，先收治在發(fā)熱門診隔離病區(qū)，后轉(zhuǎn)入呼吸科病房。在發(fā)熱隔離病區(qū)期間，因醫(yī)院收治過一名后來確診為新冠的入境可疑癥狀人員，導(dǎo)致張某某和陪護(hù)妻子成為境外輸入病例關(guān)聯(lián)病例。之后，和張某某處在同一呼吸科病區(qū)的患者和護(hù)士也被感染。

　　今年2月，青島市第九人民醫(yī)院還出現(xiàn)一名肺部慢性病患者因與同病室來自湖北天門的病患及家屬密切接觸，導(dǎo)致10人感染的聚集性疫情。2月中旬，青島還確診了5 例與青島市第五人民醫(yī)院相關(guān)聯(lián)的病例。依此計(jì)算，此次疫情是青島公開的第四起新冠院內(nèi)感染。

　　中國疾控中心流行病學(xué)首席專家吳尊友在接受媒體采訪時(shí)就指出，對(duì)于境外輸入病例的管理，分為兩種情況，專門收治新冠病人的定點(diǎn)醫(yī)院，因?yàn)槭峭暾]環(huán)，院感風(fēng)險(xiǎn)較小，而同時(shí)接收新冠病例與其他病人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就要做到病區(qū)嚴(yán)格劃分，大型儀器設(shè)備分開使用。

　　自中國新冠疫情伊始，院內(nèi)感染就成了各地疫情防控戰(zhàn)中防不勝防的“死穴”。今年1月底，位于北京的首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生了新冠聚集性病例，共造成34人確診，另有兩人為陽性感染者。今年2月20日前后，北京大學(xué)人民醫(yī)院一名長期住院的老年科患者被確診為新冠肺炎。該老年患者腎功能不全，患有吸入性肺炎，女兒、女婿1月從新疆返京后，輪流到醫(yī)院探視。此后，二人先后發(fā)熱，2月17日被診斷為新冠。

　　新冠疫情期間，院感人數(shù)最多、波及范圍最廣的當(dāng)屬哈爾濱“1傳90”的聚集性疫情。這一疫情以87歲的住院患者陳某為中心，造成哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、哈爾濱市第二醫(yī)院患者、陪護(hù)、家屬及醫(yī)護(hù)人員80人左右感染，數(shù)十人死亡，疫情在遼寧、內(nèi)蒙古出現(xiàn)跨省區(qū)傳播。

　　陳某在3月底和境外輸入關(guān)聯(lián)病例郭某聚餐后，因腦卒中住進(jìn)哈爾濱市二院，住院期間，陳某曾出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，但醫(yī)院未對(duì)其進(jìn)行核酸檢測。之后，他被送往哈醫(yī)大附一院就診，但醫(yī)生沒有對(duì)其進(jìn)行核酸檢測，而是把他直接收入到了一個(gè)呼吸科的8人間病房。此后，病毒傳染鏈條不斷延長，感染人數(shù)不斷上漲。在陳某住院期間，醫(yī)院未有效執(zhí)行“一患一陪一證”制度，陪護(hù)人員多達(dá)3人，陪護(hù)人員的無序流動(dòng)也是院內(nèi)感染加劇的原因之一。

　　姜慶五認(rèn)為，新冠疫情面前，暴露出院感防控的諸多短板，比如說，應(yīng)專門設(shè)置的發(fā)熱門診有的地方形同虛設(shè)，患者就診時(shí)就沒有將發(fā)熱病人和普通病人分開，二者同一個(gè)大門進(jìn)入，一個(gè)地方抽血化驗(yàn)、同一地方拿藥。

　　在黃嚴(yán)忠看來，在度過了最初只接診新冠病人，其他科室停診的非常時(shí)期后，醫(yī)院如今面對(duì)的挑戰(zhàn)是，既要保證開展正常的醫(yī)療服務(wù)，又要預(yù)防新冠病毒的傳播。就診病人的口罩佩戴、檢測、醫(yī)院日常消毒等環(huán)節(jié)都要做到位，這不光需要更多人力、物力，也對(duì)醫(yī)院的管理水平提出了更大挑戰(zhàn)。

　　《中國新聞周刊》注意到，此次青島疫情確診的13個(gè)病例中，并沒有醫(yī)護(hù)人員感染，而是患者、家屬及數(shù)位陪護(hù)人員“中招”。實(shí)際上，自武漢疫情結(jié)束后以來，在有關(guān)新冠肺炎的院感事件中，陪護(hù)人員都占了一定的比例。姜慶五分析說，“陪護(hù)人員是我們國家的一個(gè)特色，這些人員一般文化水準(zhǔn)較低，衛(wèi)生習(xí)慣也相對(duì)弱一點(diǎn)”，但和病人接觸時(shí)間較長，暴露的機(jī)會(huì)更大。而且，通常醫(yī)院不給其提供住宿，陪護(hù)人員都有一定的社會(huì)活動(dòng)。要防止院內(nèi)感染，就要對(duì)陪護(hù)人員和醫(yī)護(hù)人員一樣嚴(yán)格要求，要求其做好個(gè)人防護(hù)，戴好口罩。

　　防境外輸入，如何與病毒共存？

　　過去半年來，“外防輸入，內(nèi)防擴(kuò)散”成為國內(nèi)抗疫的主基調(diào)。此次青島疫情的源頭——青島港兩名裝卸工人，就是因裝卸了進(jìn)口的冷凍海鮮后出現(xiàn)感染。北京新發(fā)地疫情的源頭，最新推測可能性是工作人員接觸了被污染的進(jìn)口水產(chǎn)品及外包裝感染，進(jìn)而形成人際傳播。大連疫情，也初步排除了國內(nèi)本土病例傳播的可能性，提示疫情可能起始于海產(chǎn)品加工車間。

　　在9月15日發(fā)布的最新版《新型冠狀病毒肺炎防控方案》(簡稱《防控方案》)中，就增加了冷鏈?zhǔn)称芳庸ず徒灰讏鏊姆揽匾蟆＝獞c五認(rèn)為，對(duì)于明確判斷來自于重疫區(qū)的冷鏈?zhǔn)称?，?yīng)考慮拒絕進(jìn)口，而對(duì)相關(guān)從業(yè)人員被感染的源頭及傳播鏈應(yīng)進(jìn)一步查清。

　　另一方面，中國面臨著境外輸入病例的壓力。某種程度上，在全球確診病例不斷上漲的情況下，中國像處在一片“洼地”。從3月初，國家衛(wèi)健委通報(bào)境外輸入病例以來，截至10月19日，境外輸入累計(jì)確診病例為3142例。但值得注意的是，半年多來，輸入病例并無死亡。北京、大連、新疆局部疫情中，也實(shí)現(xiàn)零死亡，且感染者以普通型和輕癥居多。

　　在美國賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院副教授張洪濤看來，一種可能性是新冠病毒毒性在變?nèi)?，但同時(shí)，更重要的是像佩戴口罩、保持社交距離這樣的公共衛(wèi)生舉措在發(fā)揮著作用。在新冠病毒短時(shí)間內(nèi)不會(huì)消失、目前輸入性病例零死亡的情況下，中國應(yīng)探索對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)影響最低的抗疫策略。黃嚴(yán)忠說，此前嚴(yán)防死守筑起的防疫高墻，給海外人士歸國帶來諸多不便，對(duì)旅游業(yè)、外貿(mào)也多有波及，如今在不影響防控，不增加輸入性風(fēng)險(xiǎn)的前提下，可對(duì)現(xiàn)有防疫政策靈活性調(diào)整。

　　在最新版的《防控方案》中提到，對(duì)于入境非“四類”人員，具備封閉轉(zhuǎn)運(yùn)、居家隔離條件下，可以由原來14天集中隔離改為入境地集中隔離7天，再居家隔離7天的方式，在入境和集中隔離7天結(jié)束前核酸檢測，隔離期滿14 天后自愿自費(fèi)進(jìn)行 1 次核酸檢測。吳尊友說，這是基于對(duì)感染新冠后排毒規(guī)律的認(rèn)識(shí)，出現(xiàn)癥狀前一到兩天、出現(xiàn)癥狀后五天是排毒高峰階段，方案調(diào)整既給百姓帶來便利，也不會(huì)給防控措施帶來任何影響。

　　張洪濤認(rèn)為，在對(duì)本土和境外輸入病例核酸檢測還需堅(jiān)持的前提下，集中隔離天數(shù)或可進(jìn)一步優(yōu)化?！翱梢韵仍谝恍┏鞘性圏c(diǎn)”，這是一個(gè)動(dòng)態(tài)調(diào)整過程，如果發(fā)現(xiàn)感染擴(kuò)大趨勢，政策還可再收緊，為了保險(xiǎn)起見，在減少集中隔離的同時(shí)，可增加居家隔離時(shí)間。“實(shí)際上要做到外松內(nèi)緊，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病例，就要及時(shí)追蹤密切接觸者、篩查”。另外，對(duì)于老年人及慢性病患者等高危易感人群，因感染后面臨著出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀的風(fēng)險(xiǎn)，還是要做好佩戴口罩、少去人員密集地區(qū)等防范舉措。

　　黃嚴(yán)忠認(rèn)為，在這些措施做到位的情況下，輸入性風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)增大，對(duì)于秋冬季或?qū)⒊霈F(xiàn)的第二波疫情，也沒必要“口袋扎得更緊、防范措施更嚴(yán)格”。在他看來，新冠病毒最終會(huì)成為像大家熟知的流感一樣的存在，人類更重要的是學(xué)會(huì)與病毒共存。

　　新冠或許還不只是今年秋冬中國將面臨的最大挑戰(zhàn)?！拔覀冊诮衲甓舅媾R的最大的挑戰(zhàn)，是如何將新冠病毒感染和流感、腺病毒等其他一系列疾病區(qū)分識(shí)別出來。”今年9月，中國疾病預(yù)防控制中心主任、中科院院士高福在接受媒體采訪時(shí)說。

　　黃嚴(yán)忠認(rèn)為，注射流感疫苗或可避免合并感染，發(fā)展成為重癥，同時(shí)也可作為醫(yī)生判斷患者是否感染新冠的依據(jù)。但以往，在中國，民眾打流感疫苗的意愿并不高，而今年5000萬劑的投放量又面臨供不應(yīng)求的窘境。

　　新冠疫苗也是公眾企盼的焦點(diǎn)。中疾控生物安全首席專家武桂珍介紹說，目前，國藥集團(tuán)中生公司、科興中維和康希諾生產(chǎn)的四支國產(chǎn)新冠疫苗已進(jìn)入三期試驗(yàn)，有的已進(jìn)入三期尾聲。國藥集團(tuán)中生公司的兩支滅活疫苗，有望今年底投入市場。但是從實(shí)驗(yàn)室到接種點(diǎn)，還需要嚴(yán)格的審批流程。而諸如醫(yī)務(wù)工作者、疾控人員、邊檢人員等一些特殊人群已緊急注射了疫苗。

　　10月15日，浙江嘉興疾控在官方微信號(hào)公布了《新冠疫苗接種的有關(guān)說明》，明確注射范圍為18~59歲的易感人群，并標(biāo)明價(jià)位200元/支(瓶)，需要注射2劑次共400元。

　　但姜慶五認(rèn)為，目前亟待公布的應(yīng)是疫苗安全性和有效性的指標(biāo)，“起到保護(hù)的概率有多少，抗體能持續(xù)多久，還沒有一個(gè)漂亮的科學(xué)報(bào)告公布”。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏也曾表示，新冠疫苗會(huì)首先在國內(nèi)重點(diǎn)人群接種，預(yù)計(jì)到明年上半年，國內(nèi)公眾才能打上安全性良好的新冠疫苗。而疫苗的量產(chǎn)也是需要考慮的問題。姜慶五說，這意味著，今年秋冬季節(jié)的疫情防控依然主要靠公共衛(wèi)生政策的落實(shí)。

　　(文中張悅、白亮為化名)

　　《中國新聞周刊》2020年第39期

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