詳解醫(yī)?！笆奈濉币?guī)劃！報(bào)銷、藥價(jià)、商保將發(fā)生哪些變化
近日由國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)的“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃(下稱“規(guī)劃”)，是我國(guó)第一個(gè)針對(duì)全民醫(yī)保的專項(xiàng)五年規(guī)劃，勾畫(huà)了我國(guó)未來(lái)五年醫(yī)保改革的重點(diǎn)。
“十四五”時(shí)期，我國(guó)要深入推進(jìn)醫(yī)保制度改革，盡力而為、量力而行，醫(yī)療保障要堅(jiān)持把保基本理念貫穿始終，逐步提高水平，做到可持續(xù)。
南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，規(guī)劃的核心是健全多層次的醫(yī)療保障制度，有效合理地進(jìn)行市場(chǎng)和政府的分工。放開(kāi)參保戶籍限制、提升門診待遇、遏制藥價(jià)虛高、明確商保發(fā)展空間等都是規(guī)劃的亮點(diǎn)。
健全多層次醫(yī)保制度體系
第一財(cái)經(jīng)：我國(guó)醫(yī)保改革綱領(lǐng)性文件《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》提出，到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系?！笆奈濉弊鳛槎鄬哟吾t(yī)保體系建設(shè)的關(guān)鍵時(shí)期，需要從哪些方面來(lái)加以完善？
朱銘來(lái)：9月15日的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議提到“健全多層次醫(yī)保制度體系，分類優(yōu)化醫(yī)保幫扶政策”。強(qiáng)調(diào)將來(lái)不可能是基本醫(yī)療保障負(fù)責(zé)全部，商業(yè)保險(xiǎn)、慈善救助、醫(yī)療互助等都將在“十四五”時(shí)期迎來(lái)大發(fā)展，特別要結(jié)合現(xiàn)在三次分配、共同富裕等一起來(lái)構(gòu)建防止因病致貧的系統(tǒng)工程，不能再只依賴基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障。
實(shí)踐中已經(jīng)有了很多的探索，比如帶有一定普惠性質(zhì)的惠民保，改變了過(guò)去商業(yè)健康險(xiǎn)完全服務(wù)高端客戶的方向，而是向中低收入人群傾斜，補(bǔ)充他們醫(yī)療保障的不足。未來(lái)，三次分配中慈善捐款也可以更多地用于建立一些醫(yī)療保障基金，比如中國(guó)扶貧基金會(huì)做的“頂梁柱”項(xiàng)目，就將慈善捐款用于貧困家庭的醫(yī)療保障。
分類優(yōu)化醫(yī)保幫扶政策也是非常重要的，需要針對(duì)不同人群把工作做細(xì)，既要多層次又要體現(xiàn)差異性，同時(shí)體現(xiàn)對(duì)弱勢(shì)群體的傾斜。今年公布的國(guó)家醫(yī)保待遇清單，取消了低保對(duì)象、特困人員的救助門檻，就是一個(gè)突破。
放開(kāi)戶籍地參保限制，推動(dòng)就業(yè)地參保，也是“十四五”時(shí)期一項(xiàng)非常重要的工作?，F(xiàn)在城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)越來(lái)越融合，流動(dòng)人口規(guī)模越來(lái)越大，傳統(tǒng)的進(jìn)城務(wù)工人員大多會(huì)繼續(xù)保留戶籍地的醫(yī)保，雖然現(xiàn)在出臺(tái)了異地就醫(yī)結(jié)算政策，但還是會(huì)有漏報(bào)脫保的現(xiàn)象，而且異地結(jié)算存在藥品目錄、支付比例差異，從制度公平性出發(fā)，流動(dòng)人口有權(quán)利享受就業(yè)地的醫(yī)保待遇。
放開(kāi)參保戶籍限制是一個(gè)大的方向，現(xiàn)實(shí)中還需要進(jìn)行細(xì)化，比如放開(kāi)之后，是以職工形式還是居民形式參保；國(guó)家對(duì)居民參保是有補(bǔ)助的，補(bǔ)助資金如何在就業(yè)地和戶籍地之間轉(zhuǎn)移等問(wèn)題都應(yīng)該加以明確。
完善門診共濟(jì)制度也是“十四五”時(shí)期的主要任務(wù)。上述國(guó)常會(huì)提出穩(wěn)步提高基本醫(yī)保門診報(bào)銷待遇，完善城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障。國(guó)務(wù)院辦公廳已經(jīng)印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》。各地也都在出配套文件落實(shí)門診共濟(jì)政策，包括普通門診、門診慢病特病等待遇水平都有待于進(jìn)一步提升。
瞄準(zhǔn)“看病難”“看病貴”
第一財(cái)經(jīng)：規(guī)劃提出要推動(dòng)分級(jí)診療，減少“小病大治”、過(guò)度醫(yī)療，并繼續(xù)擴(kuò)大帶量采購(gòu)的范圍遏制藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格虛高，這些均是緩解“看病難”“看病貴”的措施?！笆奈濉睍r(shí)期應(yīng)該如何讓這些措施更加有效地落地？
朱銘來(lái)：規(guī)劃提出建立基本醫(yī)療體系、基本醫(yī)保制度相互適應(yīng)的機(jī)制。醫(yī)療保障做得是否夠好，與能否和基本醫(yī)療形成一個(gè)良性互動(dòng)有著密切聯(lián)系。未來(lái)，醫(yī)保需要對(duì)分級(jí)診療、醫(yī)共體醫(yī)聯(lián)體建設(shè)進(jìn)行一定的政策扶持和傾斜。醫(yī)保在發(fā)揮財(cái)務(wù)杠桿作用的同時(shí)，還應(yīng)該對(duì)基層醫(yī)院的監(jiān)管和質(zhì)量進(jìn)行把握，配合或引導(dǎo)醫(yī)務(wù)系統(tǒng)完成好基層醫(yī)療質(zhì)量的提升，讓人們對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量放心。
帶量采購(gòu)政策效果已經(jīng)彰顯出來(lái)，藥品耗材的價(jià)格水平大幅度下降。通過(guò)醫(yī)保組織的集中采購(gòu)，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)是沒(méi)有問(wèn)題的，在“十四五”期間，我認(rèn)為應(yīng)該對(duì)這些政策的執(zhí)行落地和效果建立定期的評(píng)估審核制度，確保帶量采購(gòu)在降低了人民群眾醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，有沒(méi)有對(duì)藥品器械的質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。
劃定政府與市場(chǎng)邊界
第一財(cái)經(jīng)：“十四五”時(shí)期，商業(yè)健康保險(xiǎn)將迎來(lái)哪些發(fā)展的空間和機(jī)會(huì)？
朱銘來(lái)：規(guī)劃一以貫之地提出支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，有效合理地進(jìn)行市場(chǎng)和政府的分工是“十四五”時(shí)期醫(yī)保制度改革的重點(diǎn)。
8月公布的《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見(jiàn)》(下稱《意見(jiàn)》)已明確，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度由基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療救助制度三部分組成，確保了基金的可持續(xù)和規(guī)范化管理，守住政府責(zé)任邊界，也給商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展留出了空間。
《意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)“守住政府責(zé)任邊界”，明確了屬于政府的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度和商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別。比如現(xiàn)在流行的惠民保，雖然它是全民普惠性的，但屬于商業(yè)保險(xiǎn)，與政府無(wú)關(guān)。政府要管的目錄之外，就是商保的空間，惠民保的目錄和責(zé)任范圍由商業(yè)保險(xiǎn)自己確定。
再比如《意見(jiàn)》規(guī)定了基金最高支付限額為不超過(guò)當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民人均可支配收入的6倍左右。這是政府提供的醫(yī)療保障水平，如果民眾覺(jué)得對(duì)于大病治療來(lái)說(shuō)，這筆錢不夠，那就需要買一些補(bǔ)充性質(zhì)的商業(yè)大病保險(xiǎn)，這也是商業(yè)保險(xiǎn)的空間。
商業(yè)保險(xiǎn)公司的另一個(gè)機(jī)會(huì)是參與醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管。規(guī)劃也提出，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量提升監(jiān)管專業(yè)性，更有效發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用。
我們?cè)诘胤秸{(diào)研中發(fā)現(xiàn)，按照目前醫(yī)保人員的編制，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店全方位監(jiān)管的力度是比較弱的，在這種情況下，政府可引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管。未來(lái)，商業(yè)保險(xiǎn)在輔助性服務(wù)、經(jīng)辦管理服務(wù)等方面會(huì)扮演比較重要的角色。
引入商業(yè)保險(xiǎn)提升監(jiān)管專業(yè)性方面必須處理好兩個(gè)問(wèn)題，一是需要政府明確的授權(quán)，商保不是政府部門，它無(wú)權(quán)監(jiān)管醫(yī)?；?，政府在授權(quán)它做監(jiān)管時(shí)必須界定權(quán)限的邊界，哪些能做哪些不能做，要有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。
另外，對(duì)商保的監(jiān)管效果還要進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)考核，比如它的監(jiān)管能夠發(fā)現(xiàn)多少違規(guī)資金，能夠追回多少不合理的醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支，能夠發(fā)現(xiàn)多少騙保騙賠現(xiàn)象等，這實(shí)際上要做一個(gè)監(jiān)管職能考核的基數(shù)。
作者：郭晉暉