原標(biāo)題：大病保險(xiǎn)呼喚完善制度設(shè)計(jì)

策劃人語(yǔ)

在我國(guó)醫(yī)療保障體系中，基本醫(yī)保為主體，商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)是輔助，醫(yī)療救助來(lái)兜底。作為根據(jù)政府要求量身定做的一種特殊保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，大病保險(xiǎn)不僅有利于減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止因病致貧、因病返貧，而且有利于創(chuàng)新管理服務(wù)方式，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的管理和專業(yè)優(yōu)勢(shì)。從2012年正式啟動(dòng)到2015年全面推開，大病保險(xiǎn)在快速發(fā)展的同時(shí)也到了完善升級(jí)的關(guān)鍵時(shí)刻。針對(duì)大病保險(xiǎn)發(fā)展過(guò)程中遇到的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用界定、提升統(tǒng)籌層次、完善籌資機(jī)制等問(wèn)題，本期《保險(xiǎn)周刊》特別策劃了一組報(bào)道，敬請(qǐng)關(guān)注。

作為防止人民群眾“因病致貧、因病返貧”的一項(xiàng)重要民生舉措，大病保險(xiǎn)在今年的政府工作報(bào)告中出現(xiàn)了兩次：除回顧2014年工作時(shí)提及“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)擴(kuò)大到所有省份”外，2015年的整體工作部署中則強(qiáng)調(diào)要“全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度”。政府的高度重視迅速被市場(chǎng)解讀為“政策利好”，有研究機(jī)構(gòu)甚至預(yù)測(cè)，大病保險(xiǎn)全面鋪開后，覆蓋人口逼近10億人，人均繳費(fèi)水平提升至40元左右，市場(chǎng)空間約為400億元。

改善民生謀求“擴(kuò)面”

盡管市場(chǎng)空間巨大，但大病保險(xiǎn)卻是一個(gè)地道的民生險(xiǎn)種，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排。從2012年國(guó)家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、民政部和保監(jiān)會(huì)六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》正式啟動(dòng)大病保險(xiǎn)以來(lái)，這一制度在減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、解決因病致貧和因病返貧問(wèn)題上發(fā)揮了日益重要的作用。

“目前大病保險(xiǎn)已在27個(gè)省開展了392個(gè)統(tǒng)籌項(xiàng)目，覆蓋人口7億人，參保群眾保障水平普遍提高10至15個(gè)百分點(diǎn)?！闭劶氨ｋU(xiǎn)業(yè)如何通過(guò)大病保險(xiǎn)制度改善民生保障的話題，中國(guó)保監(jiān)會(huì)主席項(xiàng)俊波說(shuō)，除發(fā)展多樣化的商業(yè)養(yǎng)老健康保險(xiǎn)業(yè)外，保監(jiān)會(huì)還推進(jìn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在更大范圍和更高統(tǒng)籌層次上經(jīng)辦新農(nóng)合等各類醫(yī)保服務(wù)，同時(shí)積極推動(dòng)大病保險(xiǎn)全面鋪開。今年保監(jiān)會(huì)將按照政府工作報(bào)告要求，結(jié)合“兩會(huì)”代表和委員的建議及提案辦理工作，大力推進(jìn)重點(diǎn)工作取得突破。在推動(dòng)大病保險(xiǎn)全面鋪開方面，保監(jiān)會(huì)將落實(shí)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》和六部委聯(lián)合發(fā)文要求，不斷提高大病保險(xiǎn)覆蓋面和保障水平。

平穩(wěn)運(yùn)行喜中有憂

從2012年正式啟動(dòng)到2013年“在全國(guó)25個(gè)省的144個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)全面推開、覆蓋人群3.6億人”，再到“2014年底16家保險(xiǎn)公司在全國(guó)27個(gè)省的2000多個(gè)縣開展大病保險(xiǎn)，覆蓋人口7億人、占應(yīng)覆蓋人數(shù)的近70%”，大病保險(xiǎn)的迅速擴(kuò)面的確值得稱贊，但是這一惠民政策在具體執(zhí)行當(dāng)中也正面臨諸多困惑。

“大病保險(xiǎn)是一項(xiàng)重要的制度創(chuàng)新，是用中國(guó)式辦法解決醫(yī)改這個(gè)世界性難題的重要探索。由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，是黨中央、國(guó)務(wù)院交給保險(xiǎn)業(yè)的一份重任，體現(xiàn)了國(guó)家對(duì)保險(xiǎn)業(yè)的信任和期待。”在中國(guó)保監(jiān)會(huì)副主席黃洪看來(lái)，雖然兩年多來(lái)大病保險(xiǎn)制度平穩(wěn)開展并取得了較好的成效，但大病保險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程中也存在一些問(wèn)題。在大病保險(xiǎn)的定位方面，目前絕大多數(shù)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目都是對(duì)患者的大額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行二次報(bào)銷，而這種以大額醫(yī)療費(fèi)用為保障范圍的普惠型的制度設(shè)計(jì)卻存在推高醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)面激勵(lì)的現(xiàn)象，影響了政策效果。此外，統(tǒng)籌層次偏低或?qū)⒂绊懘蟛”ｋU(xiǎn)保障待遇的平等性和資金籌集持續(xù)性，而保險(xiǎn)公司介入醫(yī)療行為程度不足也將制約其促進(jìn)醫(yī)療行為規(guī)范、控制不合理醫(yī)療費(fèi)用等作用的發(fā)揮。

在建議“調(diào)整為以重大疾病為保障范圍開展大病保險(xiǎn)，同時(shí)加強(qiáng)與基本醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等制度銜接”的同時(shí)，黃洪也強(qiáng)調(diào)“承辦公司大病保險(xiǎn)服務(wù)能力有待提升”。黃洪說(shuō)，大病保險(xiǎn)是一項(xiàng)重要的制度創(chuàng)新，沒(méi)有現(xiàn)成的經(jīng)驗(yàn)可循，處于承辦初期，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在人才隊(duì)伍、信息系統(tǒng)的建設(shè)方面還相對(duì)滯后，與政府對(duì)接能力、提供即時(shí)結(jié)算服務(wù)、開展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控、數(shù)據(jù)的積累分析等還有待提高。下一步，保監(jiān)會(huì)將按照國(guó)務(wù)院要求，加強(qiáng)與相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，高度重視和認(rèn)真解決大病保險(xiǎn)開展中面臨的問(wèn)題和困難，加快推進(jìn)大病保險(xiǎn)制度全覆蓋，同時(shí)加強(qiáng)市場(chǎng)監(jiān)管、切實(shí)維護(hù)參保群眾合法權(quán)益，保持大病保險(xiǎn)持續(xù)穩(wěn)健開展。

制度設(shè)計(jì)仍待完善

值得關(guān)注的是，針對(duì)大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行當(dāng)中遇到的問(wèn)題，中國(guó)保監(jiān)會(huì)加強(qiáng)了與各地方政府的溝通協(xié)調(diào)，著力解決各地在大病保險(xiǎn)開展中存在的困難和問(wèn)題。各保監(jiān)局也積極參與地方大病保險(xiǎn)政策制定、方案設(shè)計(jì)，加大對(duì)大病保險(xiǎn)監(jiān)管力度，嚴(yán)肅查處違法違規(guī)行為。加之承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，不斷提升經(jīng)營(yíng)管理能力，大病保險(xiǎn)制度整體運(yùn)行平穩(wěn)并且有效緩解了“因病致貧”和“因病返貧”的問(wèn)題。

對(duì)于大病保險(xiǎn)的作用，一位保險(xiǎn)專家告訴記者，大病保險(xiǎn)是通過(guò)購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)產(chǎn)品的方式來(lái)實(shí)施的，是在社會(huì)事業(yè)管理中成功引入了市場(chǎng)機(jī)制，也是創(chuàng)新公共服務(wù)提供方式的一次成功實(shí)踐。通過(guò)大病保險(xiǎn)，罹患大病的參保群眾保障水平普遍提高了10-15個(gè)百分點(diǎn)，而且“發(fā)生費(fèi)用越高，報(bào)銷比例越高”的制度設(shè)計(jì)，也讓大病患者報(bào)銷水平遠(yuǎn)超基本醫(yī)保報(bào)銷水平，有的報(bào)銷數(shù)額甚至高達(dá)80多萬(wàn)元，讓許多不幸的家庭渡過(guò)了難關(guān)。

“正是因?yàn)榇蟛”ｋU(xiǎn)雪中送炭效果突出，參保群眾得到了實(shí)惠，群眾滿意度較高，因此各級(jí)黨委政府、社會(huì)公眾、新聞媒體等各方總體上對(duì)大病保險(xiǎn)的評(píng)價(jià)是積極的、正面的。但是大病保險(xiǎn)在實(shí)際運(yùn)行當(dāng)中也正遭遇部門利益之爭(zhēng)、保險(xiǎn)公司價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)、制度設(shè)計(jì)仍待完善等諸多問(wèn)題，因此建議有關(guān)部門不斷完善大病保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)，研究探索不同保障制度的有效銜接，同時(shí)規(guī)范大病保險(xiǎn)的運(yùn)行秩序，讓大病保險(xiǎn)這一惠民政策能夠走得更長(zhǎng)、更好?！鄙鲜鰧＜胰缡钦f(shuō)。(記者 張?zhí)m)