(Gettyimages供圖)
●奇怪的肚痛、臍周痛，不能一味按消化疾病來治，越來越多病例證實是腸系膜上動脈夾層惹的禍
●好發(fā)于中老年男性，容易誤診，導(dǎo)致嚴重的腸壞死、急腹癥、全身中毒、休克等，病死率可高達60%~100%
●三成以上保守治療，最終仍須放支架甚至開腹手術(shù)治療
醫(yī)學(xué)指導(dǎo)/衛(wèi)計委醫(yī)政司介入診療技術(shù)管理專家組成員、廣東省人民醫(yī)院腫瘤中心介入治療科主任陸驪工教授
腹痛、腹瀉、滯脹不思食……一聽就是腸胃出了問題？醫(yī)學(xué)界卻越來越發(fā)現(xiàn)，很多被誤治的“胃腸痛”、“消化不良”，其實是血管問題——腸系膜上動脈夾層惹的禍。即便是如今造影術(shù)非常先進，早診斷不再難，但腸動脈放支架治療接受度仍不高，以至于七成人寧愿采取保守療法，當中的三成最終仍須放支架，甚至開腹手術(shù)治療，白遭兩趟罪。
文/廣州日報記者何雪華 通訊員郝黎
病例：
奇怪肚痛困擾兩月 壯漢暴瘦
55歲的廣州市民謝先生，一向身體很壯健，喜愛戶外鍛煉的他，平時連感冒發(fā)燒都很少有。直至兩個多月前，他突然開始出現(xiàn)奇怪的肚子痛，先是肚臍周圍隱隱作痛，而且是坐著、躺著、站著，怎么都緩解不了疼痛，就連休息、工作、運動，幾乎時時都會有莫名痛感。但具體讓他明確哪個部位痛，謝先生又說不上來。
謝先生去看病，醫(yī)生根據(jù)他的訴述，開出胃腸藥，吃了兩周也不見效。這種奇怪的肚子痛還愈演愈烈，慢慢變成持續(xù)性撕裂樣劇痛，并伴有嘔吐、食欲下降、消化不良、腹瀉，謝先生備受折磨，體重一路下滑，一個月暴瘦10多斤。
無奈之下，謝先生到處尋醫(yī)求方，奔著“養(yǎng)胃”、“增強胃動力”的方向，各種養(yǎng)胃湯等中藥方劑喝了不少，嗎丁啉、消食片等西藥成藥吃了一堆，癥狀還是沒有改善。
最終，謝先生只得回到醫(yī)院，請醫(yī)生一一排查哪里出了問題。6月中，在排除胃潰瘍、腸穿孔、消化道腫瘤等病因之后，腹部動脈血管三維重建為謝先生找到了癥結(jié)：他的腸系膜上動脈主干上段動脈夾層，腸系膜上動脈及分支附壁血栓形成。
醫(yī)生解釋，謝先生用于供應(yīng)腸道血液的主干動脈起始段，出現(xiàn)內(nèi)膜撕裂形成夾層并伴有血栓，相當于腸道血氧的主干行車道發(fā)生車道封閉并伴有交通事故，致使人體內(nèi)食物消化的主要場所——空回腸得不到血供。原來不是胃腸管道問題，而是腸血管問題！
析病：
屬危重癥 病死率高達60%~100%
腸系膜上動脈夾層，聽起來讓人摸不著頭腦。全國介入著名專家、衛(wèi)計委醫(yī)政司介入診療技術(shù)管理專家組成員、廣東省人民醫(yī)院腫瘤中心介入治療科主任陸驪工教授指出，1947年Bauersfeld報道第1例腸系膜上動脈夾層(SMAD)，動脈夾層是指動脈腔內(nèi)的血液滲入動脈壁中層與外層之間形成夾層血腫，沿動脈壁延伸剝離導(dǎo)致血管嚴重損害，當這一臨床急癥發(fā)生在腸系膜上，就是SMAD。
SMAD雖然醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)早，但事實上，在很多時間內(nèi)，醫(yī)學(xué)文獻報道的病例，多是尸檢才發(fā)現(xiàn)的。為什么會這樣？陸驪工說，主要是SMAD起病的癥狀通常是腹痛，上吐下瀉，患者食欲下降、 消化不良，臨床醫(yī)生往往把它當成胃腸管道問題。
即使是以突發(fā)上腹或者臍周持續(xù)性劇烈絞痛為表現(xiàn)入了院，部分患者甚至出現(xiàn)后背的放射痛，但由于初期常有頻繁嘔吐、腹瀉等胃腸排空表現(xiàn)，腹部又無固定的壓痛，腸鳴音正?；蛑皇锹钥哼M；甚至經(jīng)常有老年患者，進展至腸壞死，還會出現(xiàn)腹痛減輕甚至消失。種種表現(xiàn)，最容易導(dǎo)致誤診，無經(jīng)驗的醫(yī)生常不作血管問題考慮。
直至近年來，隨著醫(yī)院影像技術(shù)及血管外科知識的普及，對于急性腸絞痛警惕性較高，才使越來越多急性SMA缺血被發(fā)現(xiàn)，不過，仍然有許多患者被延誤至腸壞死的危重狀態(tài)。
事實上，盡管SMAD病因目前尚不明確，只知可能相關(guān)危險因素包括高血壓、動脈粥樣硬化、肌纖維發(fā)育不良、血管炎、多發(fā)性動脈炎等，但醫(yī)學(xué)文獻顯示，SMAD非?！捌珢邸敝欣夏昴行裕夯颊吣挲g可從約40歲到年逾八旬，平均發(fā)病年齡約為54歲，77%的患者在40歲到60歲之間；男性發(fā)病占84%左右。
要特別提醒的是，SMAD病死率高達60%~100%，早期診斷、早期干預(yù)成為改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。
診斷：
首選CT下血管重建檢查
陸驪工指出，患者多以急腹癥求醫(yī)，如果發(fā)現(xiàn)是合并有心腦血管及周圍血管疾病的，應(yīng)快速排除胃腸膽胰急腹癥后，迅速考慮SMA缺血的可能性，給予相應(yīng)檢查。
確診SMAD主要依賴影像學(xué)檢查。絕大多數(shù)學(xué)者推薦CTA(CT下血管重建)作為首選影像學(xué)檢查，因為它可以患者的腸系膜上是否出現(xiàn)雙腔動脈(真腔和假腔，一般假腔較大，真腔較小)或存在內(nèi)膜片，可以據(jù)此明確診斷；它還可以了解夾層累及的范圍與程度，是否有分支血管受累，真假腔的形態(tài)及是否有血栓等，便于分型和判斷病情；由于掃描范圍大，可同時觀察腹部血管外情況，便于了解是否存在其他并發(fā)癥和鑒別診斷。
而數(shù)字減影血管造影(DSA)，則在顯示真腔血流和假腔堵塞分支血運方面優(yōu)于CT，被稱為“金標準”。
治療：
謹慎保守治療 三成仍須手術(shù)
上述謝先生病案，由陸驪工教授親自操作，進行血管腔內(nèi)介入治療。用B超定位行肱動脈穿刺，引入導(dǎo)管、導(dǎo)絲至腹主動脈，探尋腸系膜上動脈開口，覓得一線空間，將細小柔軟的導(dǎo)絲送入腸系膜上動脈分支遠端，隨后引入裸支架兩枚，確定位置后釋放，馬上解決真腔嚴重閉塞處。
術(shù)后，采取常規(guī)抗凝、改善循環(huán)治療，僅僅兩天，謝先生已經(jīng)感覺疼痛明顯緩解；一周后，食欲、胃納均大大恢復(fù)，長期困擾徹底解決，僅留手臂處一個小小已愈的穿刺口，更是避免了開腹切腸手術(shù)。
陸驪工指出，目前SMAD尚無統(tǒng)一的臨床治療規(guī)范，治療方法主要包括保守治療、腔內(nèi)介入治療及手術(shù)治療。
對于癥狀輕微患者，一般可采取保守治療的方案，具體措施包括禁食、禁水、靜脈營養(yǎng)、降血壓、鎮(zhèn)痛、抗凝、抗血小板等，減少胃腸道對血供的消耗以減輕胃腸道缺血癥狀，阻止夾層進一步進展。
如果檢查發(fā)現(xiàn)，腸系膜上動脈真腔內(nèi)血栓形成，真腔閉塞，分支動脈廣泛受累，側(cè)支循環(huán)代償不佳，腸缺血緩解不明顯，或者出現(xiàn)腸缺血、腸梗阻甚至腹膜炎的表現(xiàn)，需要進行手術(shù)治療。
SMAD傳統(tǒng)手術(shù)治療包括旁路搭橋、內(nèi)膜切除、補片修補、血管切除、人工血管移植等，據(jù)具體病情而定。但因手術(shù)難度高、創(chuàng)傷大、患者術(shù)后恢復(fù)慢等原因，近年手術(shù)治療的比率呈下降趨勢。腔內(nèi)介入治療是最近發(fā)展起來治療SMAD的有效方法，具有創(chuàng)傷小、見效快且效果明顯等優(yōu)點，尤其適用于術(shù)前并發(fā)癥較多且手術(shù)風險較大及沒有腹膜炎或嚴重腸道缺血的患者。理想的夾層腔內(nèi)治療是使用覆膜支架封閉夾層的各破口，恢復(fù)真腔血流。
特別要提醒的是，患者不能一味強調(diào)采取保守療法，事實上，醫(yī)學(xué)文獻證實，2005至2008年，報道的病例中73%最初采取了保守治療，但最終高達三成的患者因保守治療效果不佳而采取腔內(nèi)治療或手術(shù)治療，白遭兩次罪。
特別提醒
這五種狀況 可能是SMAD
1.腹痛：進食后出現(xiàn)彌漫性腹部絞痛，可從上腹向后背放射。腹痛發(fā)作與進食量呈正相關(guān)，一次發(fā)作可持續(xù)2～3小時。亦有表現(xiàn)為進食后脹滿不適或鈍痛。
2.惡心、嘔吐、腹瀉：劇烈絞痛可伴發(fā)惡心、嘔吐，隨癥狀進行性加重。病人因懼腹痛而不敢進食。腸道供血不足可有慢性腹瀉，糞便量多，呈泡沫狀，糞便中有大量的脂肪丟失。
3.體重減輕：因慢性腹瀉，營養(yǎng)大量丟失，病人可體重減輕和營養(yǎng)不良。
4.急腹癥：可出現(xiàn)劇烈的腹痛，伴有頻繁的嘔吐，嘔吐物為血性物，腸蠕動增強；血性便在腸系膜動脈栓塞中少見。進一步發(fā)展就會出現(xiàn)腸壞死及腹膜炎等癥狀，甚至導(dǎo)致休克。
5.體征：早期營養(yǎng)不良是主要體征，有時在上腹部可聽到收縮期血管雜音。后期發(fā)生腸管壞死，出現(xiàn)腹膜炎體征及休克的征象。