《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見(征求意見稿)》公布

　　職工醫(yī)保門診費用擬報銷 比例50%起

　　昨日，國家醫(yī)保局正式向社會公布《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見(征求意見稿)》。意見擬規(guī)定普通門診費用醫(yī)?？梢詧箐N，報銷比例從50%起步。職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法也將有變，醫(yī)保單位繳費部分不再計入個人賬戶，全部計入統(tǒng)籌基金。個人賬戶使用范圍將擴大，比如，原來只能支付職工本人的醫(yī)療費用，改革后，將擴大到可以支付職工配偶、父母、子女的費用。

　　為何要進行職工醫(yī)保門診保障政策改革？改革后參保人享受到的醫(yī)療保障會有哪些變化？能得到更多實惠嗎？這項改革會帶來哪些影響？就這些問題，新京報記者采訪了醫(yī)保待遇等方面的相關專家。

　　解讀1

　　職工醫(yī)保門診保障政策為何要改革？

　　解決門診保障水平不適應需要問題

　　醫(yī)保待遇方面的權威專家表示，這次改革的背景是在職工醫(yī)保建立之初建立的統(tǒng)籌基金和個人賬戶結合的模式。統(tǒng)籌基金是管住院的大病，個人賬戶是管門診的小病。

　　隨著醫(yī)療保障制度的建立健全，老百姓在住院保障水平提高的同時，要求門診保障提高的要求越來越強。尤其是新的醫(yī)療技術提高，個人賬戶的保障很難發(fā)揮作用。

　　個人賬戶劃到自己的賬戶，歸自己所有。會出現(xiàn)一個問題，老人看病的錢不夠花，年輕人花不出去、花不完。現(xiàn)在這點錢放在個人賬戶里，個人賬戶積累的錢，將來在門診看大病也不夠花。

　　中國人民大學勞動人事學院教授仇雨臨介紹，職工醫(yī)保的個人賬戶本身就具有門診費用償付功能，但個人賬戶的設計卻是特定歷史時期的產物。在實施職工醫(yī)保制度之初，國家考慮到計劃經濟時期職工完全無需繳納保險費，缺乏參保意識，需要建立一種能夠讓民眾順利接受繳費的機制，同時培養(yǎng)個人的節(jié)約意識，控制醫(yī)療費用，因此建立了“統(tǒng)賬結合”的模式，產生了個人賬戶。

　　“與之前的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療不同，新的職工基本醫(yī)療保險要求企業(yè)和個人共同繳費。從不繳費到繳費，有一個職工繳費依從度的問題。個人賬戶的資金不參與統(tǒng)籌，可以結轉使用，有利于提高職工參保的積極性和繳費依從度。這是建立個人賬戶的第一個主要理由?！敝袊鐣茖W院經濟研究所研究員王震說。

　　解讀2

　　為何要調整個人賬戶的計入辦法？

　　個人賬戶分散了統(tǒng)籌基金總量

　　“當前，個人賬戶基本實現(xiàn)了‘保證改革平穩(wěn)進行’和‘激勵個人繳費積極性’兩個目標?！背鹩昱R表示，但當下醫(yī)療費用的增長不再是單純的個人沒有節(jié)約意識造成的，社會經濟發(fā)展、醫(yī)療需求擴大、醫(yī)療技術進步、疾病譜變化、醫(yī)療服務行為不端等因素都加劇了醫(yī)療費用持續(xù)增長。

　　仇雨臨認為，隨著人人公平參保、深化醫(yī)保功能、單位和個人減負等政策目標的提出，個人賬戶不能完全適應當下的需求。深化醫(yī)保的功能依賴于強大的基金量，尤其是統(tǒng)籌基金的規(guī)模，但個人賬戶卻分散了統(tǒng)籌基金的總量，降低了其保障能力；此外，個人繳費完全進入個人賬戶以及單位繳費較高比例劃入個人賬戶，大大降低了醫(yī)?；鸢l(fā)揮互助共濟的功能。

　　個人賬戶的積累也是有限的，王震解釋，雖然從統(tǒng)計意義上，相比于年輕人，老年人的醫(yī)療費用更高，從而可以年輕時積累、老年時使用。但是對個體而言，在整個生命周期中都面臨疾病風險，個人賬戶的積累功能有限。2018年職工醫(yī)保個人賬戶人均積累額只有2300元左右；當年職工醫(yī)保的人均住院費用已經超過1.1萬元。如果沒有互助共濟，這個數字對于緩解老年后的高額醫(yī)療費用是有限的。

　　解讀3

　　先行開展改革探索的地方效果如何？

　　醫(yī)保資金使用效率提高

　　目前，多數地區(qū)已經將一些大病、慢性疾病的門診治療以及日間手術等納入到統(tǒng)籌支付范圍，北京、上海、浙江、廣州、青島、廈門等地也都漸次開展了個人賬戶制度改革與門診費用統(tǒng)籌的探索。王震認為，從效果看，提高了參保人的門診待遇水平與醫(yī)保資金的使用效率。

　　此次國家層面改革的核心舉措是建立完善普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌保障機制。改革意見明確，普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步。

　　要增強醫(yī)保統(tǒng)籌基金的共濟能力，就要調整個人賬戶的結構。這是改進個人賬戶計入辦法政策的考慮之一。

　　解讀4

　　個人賬戶改革后如何更好發(fā)揮作用？

　　可探索用于更多醫(yī)保領域

　　對于改革后的醫(yī)保個人賬戶，仇雨臨表示，需要回歸醫(yī)保本質，對個人賬戶做出與新環(huán)境、新形勢、新政策目標相適應的調整，實現(xiàn)新舊使命的接續(xù)。

　　她認為，一方面，調整個人賬戶勢在必行，但改革調整需要秉持權益置換、平穩(wěn)過渡、合理轉換、政策協(xié)同等原則。個人賬戶的已有積累部分(存量基金)歸個人所有，可以對已有的個人賬戶予以保留并擴充功能，也可以探索用于更多與醫(yī)保相關的領域。

　　另一方面，單位繳費逐步轉入統(tǒng)籌基金，建立門診統(tǒng)籌，對參保人門診費用進行政策保障。就門診統(tǒng)籌而言，結合已有的門診慢特病、大病統(tǒng)籌制度，綜合調整從病種門診統(tǒng)籌到費用門診統(tǒng)籌，即符合三個目錄的門診服務項目和藥品，按照醫(yī)保政策規(guī)定予以償付。

　　在短期內，可以使用個人賬戶支付門診費用，社會統(tǒng)籌基金予以同步補充；長期看，隨著門診統(tǒng)籌待遇在保障的病種和服務范圍、保障的水平、保障的人群等方面的完善，職工醫(yī)保參保人的門診就醫(yī)可以得到更加充分的保障。

　　解讀5

　　是否考慮了節(jié)省醫(yī)?；痖_支？

　　目的是提高基金使用效率

　　專家表示，經測算，我國一人一年平均上門診的次數在6次左右。改革后提高了門診的醫(yī)保待遇水平，基金的開支會減少還是增加？醫(yī)?；鹂赡軙Ц陡嚅T診保障費用，政策主要是提高保障水平，讓參保人得到更多實惠。

　　但基金開支并不是政策設計的考慮。也就是說，出臺這一項政策不是為了給醫(yī)?；鹗″X，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶、建立健全門診共濟保障機制，目的是提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，實現(xiàn)制度更加公平可持續(xù)。

　　解讀6

　　個人賬戶改革后會產生什么影響？

　　實際可提高保障水平

　　這次改革，不僅改進了個人賬戶的計入辦法，還擴大了個人賬戶的使用范圍。

　　王震認為，對這一改革的影響，應該從三個角度加以判斷：一是看改革是否提高了整體保障水平和保障能力，這是改革的“總量效應”；二是看改革是否平衡了利益相關方的關系、充分考慮了參保人的既得利益，這是改革的“結構效應”；三是改革是否理順了激勵機制，提高了資金的使用效率，這是改革的“激勵效應”。

　　“總量效應”方面，王震說，應當清醒地認識到，群眾參加醫(yī)保，不是為了個人賬戶上的資金積累，而是要更好應對疾病帶來的經濟風險。因此，只有通過集體力量、互助共濟才能化解個體風險，將個人賬戶的部分資金置換為門診費用共濟保障機制，門診費用的保障就不限于個人賬戶的資金了，保障能力和水平得以明顯提高。

　　在保障能力和保障水平總體提高下，還涉及利益調整問題。這也是各界關注度最高的一個問題。在門診費用由統(tǒng)籌基金支付的情況下，弱化個人賬戶不會對參保人的門診保障權益造成負面影響，實際的保障水平還是提高的。

　　新京報記者 吳為