后疫情時代的中國醫(yī)改

　　《環(huán)球》雜志記者/鮑曉菁 屈婷 林苗苗

　　“新冠肺炎疫情凸顯了中國醫(yī)療制度的優(yōu)勢，也給今后的醫(yī)改方向帶來了啟發(fā)?！弊鳛殚L期研究中國醫(yī)療改革的國際知名專家，美國哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授、哈佛中國健康項目主任、哈佛大學(xué)費正清研究中心代理主任葉志敏，近日接受了《環(huán)球》雜志記者的專訪。

　　葉志敏認(rèn)為，在人口老齡化、慢病患者增加的挑戰(zhàn)下，特別是經(jīng)過新冠肺炎疫情的考驗，中國醫(yī)療的供給側(cè)改革已經(jīng)開始重新定位，將從以治療為重點步入以管理和保障群眾健康為重點的新階段。

　　醫(yī)改的成就和矛盾

　　《環(huán)球》雜志：你認(rèn)為中國醫(yī)改近年來取得的最大成就是什么？現(xiàn)階段中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中最突出的矛盾是什么？

　　葉志敏：醫(yī)保是中國醫(yī)改最偉大的成就，中國96%的人口已享受醫(yī)保。過去十年，中國的醫(yī)保不斷進(jìn)步，醫(yī)保經(jīng)費增加，保障范圍和服務(wù)也都有所提升。如新農(nóng)合從只保住院，到把大病、門診慢病等都納入保障，還發(fā)展了異地就醫(yī)服務(wù)。這種久久為功、不斷進(jìn)步的醫(yī)保體系，可以說，在全世界其他國家是少有的。

　　此外，近十年來，中國公共衛(wèi)生均等化取得了巨大進(jìn)步，現(xiàn)在基層群眾可以享受到很多公共衛(wèi)生服務(wù)，其中不少都是免費或低價的。

　　同時，中國醫(yī)療資源呈現(xiàn)中間充裕、兩頭薄弱的格局——中間住院環(huán)節(jié)的資源較豐富，但是在兩頭即預(yù)防和康復(fù)環(huán)節(jié)較匱乏。我認(rèn)為下一輪改革要加強(qiáng)這兩頭，才能更有效地滿足人民的需求。

　　中國目前的醫(yī)療體系資源集中在大醫(yī)院，隨著老齡化的沖擊，很多人不應(yīng)該長時間住在大醫(yī)院，治療之后應(yīng)該回到社區(qū)去康復(fù)。

　　農(nóng)村和社區(qū)醫(yī)生并不需要診斷大量疾病，他們更重要的工作，第一是要對日常疾病做出準(zhǔn)確的診斷；第二是分診，能判斷哪些疾病要立即上轉(zhuǎn)；第三是慢病管理；第四是承擔(dān)康復(fù)職能。

　　“十三五”期間，中國提出了醫(yī)聯(lián)體概念，但深入推進(jìn)不容易。由于家庭醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足，因此，發(fā)動護(hù)士進(jìn)行初級衛(wèi)生保健，提升村醫(yī)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的服務(wù)能力、調(diào)動他們的積極性顯得非常重要。要培養(yǎng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)人才，讓他們服務(wù)當(dāng)?shù)孛癖?。而通過大數(shù)據(jù)和人工智能輔助農(nóng)村醫(yī)生來加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)能力，在中國也有巨大的潛力。

　　抗疫帶來的啟示

　　《環(huán)球》雜志：如何評價中國醫(yī)療體系在抗擊新冠肺炎疫情中的表現(xiàn)？

　　葉志敏：中國抗擊新冠肺炎疫情的成績有目共睹。新冠肺炎疫情和普通慢病不同，它是一個突發(fā)公共衛(wèi)生事件，任何一個國家或地區(qū)面對一種全新的傳染病，都需要一個反應(yīng)過程，任何常規(guī)應(yīng)對模式都不可能做到無懈可擊。

　　過去幾十年，中國大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)提升很快，像這次很快完成了病毒基因測序，并與全世界分享，中國是完全有理由驕傲的。

　　疫情期間，中國政府迅速調(diào)整策略，讓基層有能力分診和確診，甚至當(dāng)時還發(fā)動了基層和社區(qū)工作者參與防控，這些都對抗疫發(fā)揮了很大的作用。因此我們也在思考，新冠肺炎疫情期間應(yīng)急的衛(wèi)生醫(yī)療措施其中有哪部分應(yīng)該常規(guī)化、制度化，充實到中國的公共衛(wèi)生體系中去，以便今后再出現(xiàn)類似的公共衛(wèi)生危機(jī)時，整個體系能反應(yīng)靈敏、提前預(yù)警。

　　我們從中國的防控工作中可以看到，加強(qiáng)疾控的靈敏度，完善疾控直報系統(tǒng)，就能充分協(xié)調(diào)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)去找出病人。在基層加強(qiáng)健康教育以防止恐慌、防止擠兌醫(yī)療資源，也是做好防控工作的行之有效的措施。

　　建立以健康管理為重點的醫(yī)聯(lián)體

　　《環(huán)球》雜志：如何將抗擊新冠肺炎疫情的經(jīng)驗落實在醫(yī)改中？今后中國醫(yī)改的路徑和思路應(yīng)做何調(diào)整？

　　葉志敏：抗擊新冠肺炎疫情給了我們很多經(jīng)驗和啟示，我們需要把“以群眾健康為核心”的醫(yī)聯(lián)體真正落實。

　　現(xiàn)在，很多矛盾其實不單純是供需雙方的矛盾，而是大醫(yī)院和基層的矛盾。原因有二：一是目前大醫(yī)院和基層是割裂的、沒有協(xié)調(diào)的，甚至是競爭的關(guān)系；二是在整個醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)，大家還是認(rèn)為在大醫(yī)院擔(dān)任?？漆t(yī)生更有地位、更有前途。而參考英國的體系，他們的家庭醫(yī)生在整個醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)擁有最崇高的地位。

　　社會怎么給基層醫(yī)生定位非常重要。僅靠醫(yī)保報銷比例杠桿來解決分級診療問題效果非常有限。中國進(jìn)行醫(yī)改決策及整個醫(yī)療系統(tǒng)行業(yè)內(nèi)的專業(yè)人士，都應(yīng)來重新研究不同醫(yī)務(wù)人員的社會定位問題。

　　目前中國大醫(yī)院病源最多、醫(yī)生最受尊重，就會形成虹吸效應(yīng)。未來五到十年，中國能否通過綜合改革，讓患者愿意首診選擇家庭醫(yī)生，再通過家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診，讓病人去合適層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受適當(dāng)?shù)脑\療，這是影響未來中國醫(yī)改成效的關(guān)鍵。

　　過去，病人一旦進(jìn)了大醫(yī)院，就很少往下轉(zhuǎn)。因為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核機(jī)制和利益分配機(jī)制是根據(jù)服務(wù)量特別是診療的指標(biāo)來定的，這就與全生命周期服務(wù)、維護(hù)健康的目標(biāo)脫離了——健康維護(hù)得好，上轉(zhuǎn)病人就少，大醫(yī)院服務(wù)量就下降，效益就不好。

　　這次抗擊新冠肺炎疫情的經(jīng)驗再次證明，公共衛(wèi)生的本質(zhì)就是要從人群的健康出發(fā)，做好健康教育、預(yù)防、分級診療、康復(fù)等等，而不是看醫(yī)?；鸬牧飨?、服務(wù)量等。

　　醫(yī)療資源的供方有三個：大醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾控部門。如何整合是最優(yōu)選？疾控部門應(yīng)該對區(qū)域內(nèi)人群健康和疾病發(fā)生的趨勢更加了解，這個工作理論上應(yīng)由疾控部門與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動來做。但由于在目前中國的醫(yī)聯(lián)體單位中，大醫(yī)院的能力最強(qiáng)，所以整合型的工作還是以大醫(yī)院為主的。在大醫(yī)院經(jīng)濟(jì)績效和健康目標(biāo)的悖論下，讓大醫(yī)院擔(dān)當(dāng)這些任務(wù)，為所在區(qū)域的健康負(fù)責(zé)，需要調(diào)整激勵機(jī)制與監(jiān)督機(jī)制。

　　既然中國想建立以健康為中心的整合型醫(yī)療體系，就要考慮大醫(yī)院的職能和角色轉(zhuǎn)型。治療是大醫(yī)院的一部分工作，但大醫(yī)院未來還要承擔(dān)在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)調(diào)配資源的核心角色。本來疾控部門在專業(yè)上更有優(yōu)勢，比如調(diào)查區(qū)域內(nèi)人口的健康與疾病狀況，以此來提出醫(yī)聯(lián)體工作目標(biāo)和督促方案，但目前疾控部門力量似乎不夠。

　　推動分級診療

　　《環(huán)球》雜志：要建立以維護(hù)健康為目標(biāo)的醫(yī)聯(lián)體，目前的短板以及下一步要加強(qiáng)的任務(wù)是什么？

　　葉志敏：我認(rèn)為家庭醫(yī)生作為醫(yī)療體系的“最末梢”，是非常重要的。在發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療體系中，家庭醫(yī)生對一個家族幾代人都會很熟悉，不僅知道單個患者的身體狀況，也了解家族病史甚至生活習(xí)慣，甚至與幾代人都有交情?；颊呖床∈自\找家庭醫(yī)生，既是對其醫(yī)療技術(shù)的信任，也是情感上的信任。

　　中國人看病喜歡找熟人，其實也是一樣的心理。我曾到福建三明、安徽天長等地考察，他們都在做整合型醫(yī)聯(lián)體，我覺得各有可取之處。但是，還需要讓基層醫(yī)生與病人建立“熟人關(guān)系”，與大醫(yī)院建立共同維護(hù)居民健康的關(guān)系。家庭醫(yī)生應(yīng)是?？漆t(yī)生和病人之間的橋梁，也是病人信任的健康顧問。家庭醫(yī)生要獲得患者的信任，讓患者愿意通過他們的首診轉(zhuǎn)到某個大醫(yī)院專科；也要獲得?？漆t(yī)生和大醫(yī)院信任，讓?？漆t(yī)生愿意把病人轉(zhuǎn)下來交給自己。

　　此外，醫(yī)保在購買服務(wù)時，要把健康指標(biāo)納入，同時各地政府考核醫(yī)聯(lián)體牽頭單位時，也應(yīng)把患病率指標(biāo)、人均壽命等系列健康指標(biāo)納入醫(yī)聯(lián)體的責(zé)任中去。

　　最有權(quán)力評價醫(yī)聯(lián)體效果的應(yīng)該是出資方，即醫(yī)保和政府。他們需要明確，醫(yī)保購買的是整個區(qū)域內(nèi)人群健康水平的提高，而不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量的增加。醫(yī)保是地方公立醫(yī)院(不包括頂級大三甲醫(yī)院)收入的最大來源，也就是說，醫(yī)保掌握著財權(quán)，以財權(quán)改變激勵機(jī)制和評價指標(biāo)，我認(rèn)為是可以做到的。另一方面，政府掌握財權(quán)、人事權(quán)及職稱評定權(quán)的部門要參與定指標(biāo)。

　　從國家層面上看，要讓整個衛(wèi)生服務(wù)體系的任務(wù)重心和目標(biāo)從治病轉(zhuǎn)到維護(hù)健康上去。

　　醫(yī)改是非常復(fù)雜的，需要一個長期磨合的過程。中國的以大醫(yī)院為中心的體系和虹吸趨勢，不是短時間形成的，也不可能一下子扭轉(zhuǎn)，只能緩緩“轉(zhuǎn)向”。

　　現(xiàn)在醫(yī)療成本的上升、醫(yī)保異地就醫(yī)等便捷措施，都讓醫(yī)保資金更多地流向省市大醫(yī)院，患者追逐大醫(yī)院的知名醫(yī)生和大型設(shè)備。病人一旦去了大醫(yī)院，大醫(yī)院不愿意往下推，基層醫(yī)院也沒有辦法留住。

　　為此，一方面要加強(qiáng)基層建設(shè)?；鶎訔l件太差，是根本留不住人的。

　　另一方面，可以用醫(yī)保來調(diào)控。中國的醫(yī)療價格是由醫(yī)保來定的，因此如果醫(yī)保將一些常見病的診療費用定成大醫(yī)院會“虧本”的價格，大醫(yī)院就會有主動性把病人勸回基層、轉(zhuǎn)回基層，甚至派醫(yī)生幫助指導(dǎo)基層，讓患者信任基層。

　　分級診療需要3個要素：大醫(yī)院有主動性引導(dǎo)病人，醫(yī)保釋放信號讓大醫(yī)院幫扶基層，以及對患者進(jìn)行教育，讓患者愿意留在基層。其中，醫(yī)保作為供方是強(qiáng)勢的，它的作用是雙向的——既能對大醫(yī)院的收治產(chǎn)生影響，又能對患者的就醫(yī)選擇產(chǎn)生影響。

　　我考察過廈門、天長、德清等醫(yī)改試點地區(qū)，可以說改革的方向和思路都是對的，但在具體落實上還缺乏配套機(jī)制，工作還不夠細(xì)。經(jīng)費投入固然重要，(中國在醫(yī)療和公共衛(wèi)生上已經(jīng)投入了大量經(jīng)費)，但機(jī)制更加重要。如何建立新的激勵機(jī)制，讓經(jīng)費更科學(xué)地分配，讓大醫(yī)院實現(xiàn)角色轉(zhuǎn)型，這是今后醫(yī)改要思考的問題。除了經(jīng)濟(jì)杠桿和效益上的激勵機(jī)制，還可以通過給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人政治上的激勵、職務(wù)上的提拔等方式，促進(jìn)改革落地。

　　醫(yī)保分配需更冷靜、科學(xué)、公平

　　《環(huán)球》雜志：你提到全民醫(yī)保是中國醫(yī)改的重大成就，你認(rèn)為醫(yī)保未來的角色該如何調(diào)整？

　　葉志敏：醫(yī)保目前承擔(dān)的責(zé)任太過沉重和繁雜。中國醫(yī)改的目標(biāo)是人人享有基本醫(yī)療，雖然中國目前沒有明確定義什么是基本醫(yī)療，但絕不是人人享有全部醫(yī)療。

　　在任何一個國家和地區(qū)，如美國和歐洲，現(xiàn)在都面臨著這樣的問題：醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，產(chǎn)生新的療法、新的藥品，一方面給患者帶去新的希望，一方面這些新技術(shù)、新藥品費用驚人，無法全部用醫(yī)保報銷。

　　現(xiàn)在通行的做法是，用衛(wèi)生技術(shù)評估(HTA)來進(jìn)行醫(yī)保決策，同樣的疾病，醫(yī)保只承擔(dān)費用較低的療法和藥品。不少國家用醫(yī)保以外的機(jī)制來部分解決醫(yī)藥費用昂貴的問題。比如在英國，對于國家醫(yī)療服務(wù)體系不涵蓋的昂貴項目，國家設(shè)有單獨經(jīng)費對特定患者提供幫助。

　　什么是基本醫(yī)療要在國家層面來討論。即使確定了什么是基本醫(yī)療，也不可能讓所有人都滿意。醫(yī)保的權(quán)力是用財權(quán)來分配醫(yī)療資源。難處是各方都在搶奪醫(yī)保，而醫(yī)保的增長是有限的。有限的醫(yī)保資金如何分配、如何減少浪費、如何用省下來的錢覆蓋更多的服務(wù)，才是今后改革的思路。

　　從世界各國目前的經(jīng)驗來看，新藥、昂貴藥品都是不納入基本醫(yī)保的。富有人群可以通過商業(yè)保險來解決，國家也會有一筆錢去保障低收入人群中特殊的群體。這是世界各國通行的做法。

　　醫(yī)保承擔(dān)扶貧任務(wù)，其實是非常困難的，造成了基本醫(yī)保出現(xiàn)分層——普通患者和貧困戶。而基本醫(yī)保分層會影響公平性，不能讓貧困戶在基本醫(yī)保體系內(nèi)享受比普通群眾更高的醫(yī)保待遇、更好的醫(yī)療條件。

　　我認(rèn)為，基本醫(yī)保的醫(yī)改應(yīng)該是在人人享有的情況下，更加科學(xué)、更加節(jié)約，同時保障水平也有所提升。在基本醫(yī)保之外，可以考慮建立其他的分層保障，比如給貧困戶設(shè)置一些救助和二次報銷的基金、給中產(chǎn)階級設(shè)置普惠性的商業(yè)補充保險等。

　　電影《我不是藥神》上映之后，部分抗癌藥物被納入醫(yī)保。我建議，以后政府的醫(yī)療改革和決策要更多地引入科學(xué)評估和專業(yè)判斷。因為很多政策一旦實行，就無法回頭，帶來的連鎖反應(yīng)也難以預(yù)料。中國目前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療發(fā)展?fàn)顩r，還沒有能力將昂貴藥品和醫(yī)療技術(shù)納入基本醫(yī)保。

　　醫(yī)療資源如此有限，只有更加科學(xué)、理智，才能保證醫(yī)保的公平和可持續(xù)。基本醫(yī)保向某個群體傾斜，涉及倫理、價值觀、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等等，需要綜合考慮各種因素，并進(jìn)行充分討論。

　　來源：2020年10月14日出版的《環(huán)球》雜志 第21期